【直播回顾】专家论道：疫情下核酸检测的新思考 浦江分子诊断大讲堂第三十八期
随着疫情防控进入“常态化”，核酸检测需求大幅提升，对各地医疗机构的核酸检测能力形成挑战。如何解决当前核酸检测工作中面临的众多问题，寻求快速有效的解决途径势在必行。为此，浦江分子诊断大讲堂以“专家论道：疫情下核酸检测的新思考”为主题，有幸邀请到了复旦大学附属华山医院关明教授、上海市临床检验中心肖艳群教授，以及同济大学附属东方医院南院吴文娟教授担任直播嘉宾，为大家做详细的热点话题解读。
关明教授
复旦大学附属华山医院
首先，复旦大学附属华山医院关明教授为大家解读了美国感染病学会（IDSA）发布的新冠病毒核酸检测指南。美国传染病学会（IDSA）提出基于证据的诊断测试建议，总结为两类推荐建议，强烈推荐以及有条件推荐。
·对社区疑似COVID-19有症状患者进行SARS-CoV-2核酸扩增试验（NAAT），即使临床对COVID-19的怀疑较低。门诊病人，最好在采样后48小时内出结果。
·对准备收入医院的免疫功能低下的无症状个体，无论是否有COVID-19暴露，都需进行SARS-CoV-2 RNA检测。
·无症状者在免疫治疗前，无论是否有COVID-19接触史，都进行SARS-CoV-2 RNA检测。理想情况下，检测应尽可能接近计划治疗的时间(如：48-72h内)。
·对有上呼吸道感染或流感样的有症状疑似患者进行鼻咽，中鼻甲或鼻拭子采样，而不是进行口咽拭子或唾液采样，进而做SARS-CoV-2 RNA。
·对有上呼吸道感染或流感样的有症状疑似患者，可以由患者或医护人员采集鼻和中鼻甲拭子以进行SARS-CoV-2 RNA检测。
·对疑似COVID-19下呼吸道感染的住院病人先获取上呼吸道样本（如：鼻咽拭子）而不是下呼吸道样本来进行SARS-CoV-2 RNA检测。如果上呼吸道样本结果为阴性，并且仍高度疑似的，建议采集下呼吸道样本（如：痰，支气管肺泡灌洗液，气管吸出液），而不是再收集另一份上呼吸道样本。在医院环境中，最好在样本采集后24小时内出结果。
·对疑似COVID-19较低的有症状个体进行单次病临床毒RNA检测，不需要重复检测。
·对中度或高度怀疑COVID-19的有症状患者，当初次检测结果为阴性时，应重复进行病毒RNA检测。初始NAAT结果为阴性，重复测试一般在24-48小时内进行。如果患者有下呼吸道感染症状，应考虑另一种样本类型，最好是下呼吸道样本进行重复检测。
·实验室开发的RT-LAMP技术研究表明，快速检测不如传统测试敏感。不建议对疑似COVID-19有症状患者使用快速（检测时间≤1h）检测。
·建议对已知或疑似已暴露于COVID-19的无症状者进行病毒RNA检测。
·在社区COVID-19流行率低地区住院的无症状者，并且无COVID-19 接触史，不需进行SARS-CoV-2 RNA检测。COVID-19低流行率社区被认为是流行率<2%的社区。
·在社区COVID-19流行率高的地区（如：热点地区）住院的无症状者，即使无已知COVID-19 接触史，也应直接进行SARS-CoV-2 RNA检测。COVID-19高流行率社区被认为是流行率≥10%的社区。
·专家组强调大型手术和AGP期间预防医护人员感染的重要性。对需要重大时间敏感手术的无症状者（未知是否暴露于COVID-19）进行SARS-COV-2 RNA检测。时间敏感手术定义为需要在3个月内完成的医学必要手术。理想情况下，应尽可能接近计划的手术时间进行测试（如：48-72h）。
·当防护装备充裕时，无已知暴露史的无症状者进行时间敏感型的产生气溶胶型操作(如支气管镜检查)时，不需进行SARS-CoV-2 RNA检测。
·当防护装备有限，有可利用的检测资源时，无已知暴露史的无症状者需要进行时间敏感型的产生气溶胶型操作(如支气管镜检查)时，应进行SARS-CoV-2 RNA检测。
肖艳群 教授
上海市临床检验中心
随后，上海市临床检验中心肖艳群教授针对新型冠状病毒核酸检测的各类问题，譬如实验室设置、试剂选择、病毒灭活、混样检测、结果判读与报告、如何避免假阴性、如何避免假阳性等问题做了详细解读。
关于实验室设置，建议满足《病原微生物实验室生物安全通用准则》中相关内容。结果判读与报告建议参照《新型冠状病毒肺炎实验室检测技术指南》中相关内容。
附《病原微生物实验室生物安全通用准则》相关内容
·普通型二级生物安全实验室应在操作病原微生物及样本的实验区内配备二级生物安全柜；应按产品的设计、使用说明书的要求安装和使用生物安全柜；如果使用管道排风的生物安全柜，应通过独立于建筑物其他公共通风系统的管道排出。
·加强型二级生物安全实验室应采用机械通风系统，送风口应采取防雨、防风、防杂物、防杂物、防昆虫及其他动物的措施，送风口应远离污染源和排风口，排风系统应使用高效空气过滤器；核心工作间送风口和排风口的布置应符合定向气流的原则，利于减少房间内的涡流和气流死角；核心工作间气压相对于相邻区域应为负压，压差宜不低于10pa，在核心工作间入口的显著位置，应安装显示房间负压状况的压力显示装置。
实验室确认阳性病例需要满足以下两个条件中的一个：
·同一份标本中新型冠状病毒2个靶标（ORF1ab,N）实时荧光RT-PCR检测结果均为阳性。如果出现单个靶标阳性的检测结果，则需要重新采样，重新检测。如果仍为单靶标阳性，判定为阳性；
·两种标本实时荧光RT-PCR同时出现单靶标阳性，或同种类型标本两次采样检测中均出现单个靶标阳性的检测结果，可判定为阳性。
吴文娟 教授
同济大学附属东方医院南院
最后，同济大学附属东方医院南院医学检验科主任吴文娟教授带来了《COVID-19实验室检测之病例分享》的精彩报告。吴文娟教授在抗疫期间任武汉东西湖方舱医院院感办主任，国家卫健委医政管理局方舱医院院感核心专家组成员，在新冠核酸检测上有丰富的实战经验。
吴文娟教授以新型冠状病毒诊疗方案（试行第七版）的内容为标准，根据肺炎诊疗疑似病例中的流行病学史、临床表现，以及确诊病例的依据等问题进行病例分析。表明确诊、治疗过程是离不开实验室检查的。
结合流行病学史和临床表现综合分析，具有流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中任意2条，无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条，均为疑似病例。疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者均为确诊病例：
·实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；
·病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；
·血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或和恢复期较急性期4倍及以上升高。
吴文娟教授表示，COVID-19实验室检测中还应注意对病毒核酸样本的针对性检测。结合Realtime-PCR检测的靶基因检测，核酸抗体的检测结果等，进行综合分析。
2019-nCoV中三个基因的检测意义：
·E基因的同源性最高（98.7%），可作为β-冠状病毒属初步筛选的靶位之一；
·ORF1ab的同源性较低（86%），可作为区分2019-nCoV与其他冠状病毒的重要靶位；
·N基因可进一步辅助诊断2019-nCoV的感染。
吴教授对实验室检测经验进行了总结，关于实验室检测结果与CDC检测结果不同，以及同一病人连续两次检测结果不同的情况，造成的因素可能为以下几点：
·患者体内病毒载量因素，也就是病毒在人体内的复制量尚未达到可以检测到的程度，所采集的标本中没有足够量可供用于检测的病毒；
·所使用的病毒核酸检测试剂分析敏感性不够高；
·实验室没有严格遵循基因扩增检验实验室的质量管理；
·样本质量因素，也就是样本的采集是否符合规范要求，其标本是否采集到了含有病毒的细胞。
对于新冠肺炎的筛查，核酸检测采样是关键。有相关实验数据表明，支气管肺泡灌洗液标本的阳性率最高，为93%（14/15），其余依次为痰液样本阳性率72%（72/104）、鼻咽拭子阳性率63%（5/8）、纤维支气管镜刷片活检阳性率46%（6/13）、咽拭子阳性率32%（126/398）、粪便阳性率29%（44/153）、血液样本阳性率1%（3/307）、72个尿液样本中均未检测出病毒阳性。
本期讲座专家报告内容充实，密切结合实际检验检测工作，让观众受益良多。直播当日在线直播观看人数达上千余人，互动环节交流提问气氛热烈。如需观看本期讲座回放，请点击右下角阅读原文。
互动问题精选
Q：如何看待部分试剂将单N或单O基因ct>40定义为阴性，排除污染后假如有样本多次单N或单O阳性，如何解释合理？
A：按照临检中心的建议，遵照厂家产品说明书上。可用两种试剂进行实验，增强结果准确度。
Q：抗体检测先是金标法测再是化学发光法检测，如果遇到一阴一阳的结果该如何解释，以哪个结果为准？
A：两种方法是不同的检测原理，无法互相否定，还是需要核酸检测的结果来作为判断标准。
Q：如果使用半自动的核酸提取仪？
A：需要按照仪器说明书规定的步骤来操作，每次做完实验后要进行仪器消毒。如果仪器带紫外灯，需要至少消毒30分钟以上，如果不带消毒灯，则需要用75°酒精进行擦拭消毒。另外，实验前也要进行仪器校准。
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